Registro

Solicitud Digital Mutuus

Datos Asegurado Titular:

RFC: *

Nombre(s):

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Fecha de Nacimiento:

Genero:

Edo. de Residencia:

Nacionalidad:

Ocupación:

Codigo Postal:

Colonia:

Calle:

No. Exterior e Interior:

Municipio/Alcaldía:

E-mail:

Confirmar E-mail:

Telefono Celular:

Edo. Civil:

Tipo Sanguineo:

Edad

Peso (kg):

Estatura (m):

Agregar Dependiente:

MEMBRESÍA:

Clave Agente:

Nombre(s) Agente: *

Selecciona el tipo de membresia

Selecciona el tipo de pago

Reconocimiento de Antiguedad:

Ha tenido cobertura medica durante los últimos 30 dias

De que tipo:

¿Desde cuándo ha tenido la cobertura en forma ininterrumpida?:

Si usted o sus dependientes tienen alguna otra cobertura de salud o gastos médicos, por favor indique inicio y término de vigencia: *

Inicio de Vigencia: *

Termino Vigencia: *

¿Con qué compañía?: *

Historia Clinica Titular:

1-¿Padece o ha padecido alguna enfermedad desde el nacimiento (enfermedad congénita)?:

Agregar Enfermedad:

¿Padece o ha padecido alguna enfermedad? (Ej. Diabetes, Hipertensión, Colesterol o Triglicéridos Altos, Cancer, COVID-19, etc.?: *

Agregar Padecimiento:

3. ¿Le han realizado alguna intervención quirúrgica?: *

Agregar Intervencion:

4.¿Ha sufrido algún accidente?: *

Agregar Accidente:

5.¿Lo han hospitalizado?: *

Agregar Hospitalización:

6.¿Toma algún medicamento de forma contínua?: *

Agregar Medicamento:

7.¿Es usted alérgico a algún medicamento, alimento u otra cosa?: *

Agregar Alergia:

8.¿Fecha última menstruación?: *

Agregar :

9.¿Está usted embarazada?: *

Agregar Emabarzo:

10.Historia obstétrica Indique cantidad/especificar Parto, Cesareo o Aborto: *

Agregar Registro:

Adjuntar Documentación:

Identificacion Titular:

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Identificación Dependiente :

Cargar Identificaciones

Archivos Seleccionados:

Pago:

Cargar Pago

Carta Aclaratoria Médica:

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Reconocimiento de Antiguedad:

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En caso de que la membresía se pague en mensualidades:

Carta de autorización de cargos

Fecha:

Descripción